Co je psychosomatika?

Co je psychosomatika?

Nastražte uši když vám vlastní tělo něco říká.   

Prokliknutím a otevřením výše uvedeného odkazu zvětšíte velikost obrázku s textem nebo si stáhněte soubor  psychosomatika_mont.pdf (313,5 kB)

Psychosomatika je moderní mezioborový přístup medicíny k péči o lidské zdraví , který se ve světě rozvíjí od 70. let 20. století. Podstatou tohoto přístupu je komplexní pohled na zdraví člověka. Na rozdíl od medicíny hlavního proudu se psychosomatika zabývá současně tělesnou medicínou (soma = tělo) i medicínou duše (psyché = duše) a sleduje interakce tělesného a duševního zdraví v celém spektru nemocí napříč medicínou.

Bolí či zlobí vás tělo a nevíte si s tím rady? Nenachází váš lékař příčiny bolestí nebo jiných zdravotních obtíží? Přetrvávají vaše zdravotní problémy i přes intenzivní léčbu nebo se příznaky nemoci stále vracejí i po ukončení léčby? Pak to může znamenat, že vaše tělo je moudré a bolí, aby vás vyzvalo k řešení otázek týkajících se vašeho života a světa, vaší rodiny, práce, zázemí…

Lidské tělo (soma) i duše (psyché) jsou neoddělitelně spojené nádoby . Většinou je dokonce obtížné určit, kde je prvotní příčina nemoci. Téměř každá nemoc je totiž důsledkem kombinace fyzických, psychických a sociálních vlivů současně působících na člověka. Při celostní léčbě nemocí a péči o zdraví je proto potřeba se věnovat zároveň dobré kondici těla i duše . Tělesné zdravotní obtíže přetrvávají, pokud biologický samoléčivý potenciál člověka z psychických nebo sociálních důvodů selhává. a naopak dlouhodobé tělesné potíže vedou k duševní zátěži, která se může projevit psychickými problémy.

K léčení psychosomatických zdravotních obtíží je třeba komplexní, tzv. celostní přístup k pacientovi , při němž se spojí specialisté z různých oblastí somatické medicíny, psychologie a psychiatrie. Jejich úzká spolupráce může vést k porozumění příčin nemoci a k její léčbě. Takovou službu nabízí např. Psychosomatická klinika a jiná pracoviště.MUDr. Jan Hnízdil

Žena a život, duben 2011

 

Proč české zdravotnictví chápe člověka jako stroj

 

iDNES.cz

6. února 2009 15:06, aktualizováno 9.2 12:45
Tuzemští lékaři většinou léčí jen fyzické problémy a přehlížejí, že nemoci mohou mít i psychické příčiny.
 

Bála se, že umře na nádor mozku a nechá tu čtyři malé děti. Série vyšetření zhoubné změny neprokázala. Jenže hlava se jí urputně motala několikrát týdně. Michaela Voldřichová trpěla „medicínsky nevysvětlitelnou chorobou“. Somatizovala stres. Ten se postupně zhmotnil také v ledvinovou koliku a v poruchu imunitního systému. Starosti, s nimiž si hlava neví rady, tělo řeší nemocí. Postupem času a při nevhodné léčbě se vyvine objektivní organický problém.

Podezřelé? Nevědecké? Nějak moc jednoduché? Pro medicínu, jak ji běžně známe z ordinací, jednoznačně. Se somatizujícími pacienty téměř nepočítá a psychosociální souvislosti zdravotních obtíží přehlíží.

selský rozum

Medicína sice uzná stresový žaludeční vřed. Ale že by člověk „krizi doma“ nebo „strašlivé pracovní přetažení“ ztělesňoval závratí, bušením srdce, svíráním na hrudi? Že je možné dostat ekzém nebo těžké autoimunitní onemocnění „z úzkosti“?

 

Jistě, medicína uzná stresový žaludeční vřed. Ale že by člověk „krizi doma“ nebo „strašlivé pracovní přetažení“ ztělesňoval závratí, bušením srdce, svíráním na hrudi? Že je možné dostat ekzém nebo těžké autoimunitní onemocnění „z úzkosti“? Po šestiletém detailním a náročném studiu buněk, svalů, kostí a orgánů zřejmě není jednoduché přistoupit na to, že k vyléčení poškozené imunity může vést i cesta selského rozumu: odstranění stresu zpomalením tempa, uvolněním vztahů.

„Měla jsem krátce po narození čtvrtého dítěte a byla jsem strašně vyčerpaná. V psychosomatické ordinaci jsem se naučila odpočívat. Po několika měsících moje potíže odezněly,“ říká dnes už zase zdravá paní Vondřichová. Patří k těm šťastnějším. Potíže totiž většinou zůstávají. Somatizující pacienti jsou léčeni nesprávně a v lepším případě jim léčba nepomůže, v horším indikací nesprávných léků uškodí. Zdravotní problémy často trvají roky, lékaři vyšetřují, drahá a nepříjemná vyšetření zůstávají bez nálezu a nemocní si vybírají, zda si od okolí nechají říkat hypochondr, simulant, nebo případ pro psychiatra.

Přehlížená pětina

Bio-psycho-sociální model nemoci vymezil americký lékař a psychoanalytik George Engel v roce 1977: k nemoci není nutná organická příčina. K orgánově-medicínské diagnóze Engel přidal diagnózu vztahů. Psychický stav a konkrétní sociální a životní situace může pacientovu organickou chorobu významně zhoršit, ale také zlepšit. Platí to i pro úrazy: jak zjistily studie na zraněných vojácích z první světové války, stejná zranění se hojila rychleji a lépe vítězům než poraženým.

„Potíž s Engelovým bio-psychosociálním modelem u nás tkví v tom, že na českých lékařských fakultách se vyučuje pouze část ,bio‘. Psycho- a sociální aspekty zdraví a nemoci jsou součástí studia jiných oborů, které se na organizaci zdravotnictví nepodílejí a jsou bio-lékařskou obcí podceňovány. To má za následek slepotu vůči jejím psychosociálním aspektům, a tak je nejméně dvacet procent stonající populace hrubě zanedbáváno,“ tvrdí MUDr. Vladislav Chvála, psychosomatický lékař a předseda výboru psychosomatické sekce Psychiatrické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (JEP).

 

po evropsku?

Staří Číňané svému lékaři platili, dokud zůstávali zdraví. Jakmile onemocněli, bylo lékařovým vlastním ekonomickým zájmem vyléčit své chlebodárce co nejrychleji.

 

Vedle nedostatečného vztahu k pacientům takový stav v sobě obsahuje i hospodářskou krátkozrakost. Nedávná studie Evropské společnosti pro studium bolesti konstatuje, že každého pátého Evropana sužují bolesti hlavy. Jejich léčba ročně stojí 34 miliard eur. Kvůli chronické bolesti stráví Evropané ročně půl miliardy pracovních dní v neschopnosti. Pětina z těchto lidí přitom trpí bolestmi déle než dvacet let, třetina z nich alespoň jednou přišla o místo. Naprostou většinu případů tvoří funkční poruchy čili somatizovaný stres. Těchto případů přibylo v Česku od roku 1970 o padesát procent a doba pracovní neschopnosti se prodloužila o 74 procent. Navzdory neustále dokonalejším postupům v biologické medicíně.

Kůže to na vás poví

Konzultační místnost psychosomatické dermatoložky Petry Petrovské na pražském Novém Městě připomíná obývák: gauč, vínové závěsy až na podlahu, pokojem něco voní, za závěsem kuchyňky bublá čaj. „Tady vedu psychosomatické konzultace pro pacienty, kteří chtějí vědět, proč onemocněli a co se s nimi děje. Jít po stopách své nemoci znamená jít pod povrch sebe samého,“ vysvětluje lékařka, která se komplexní medicíně věnuje deset let. Kromě popsaného „obýváku“ má ještě klasickou ordinaci na poliklinice; i tam se pacientům snaží aspoň rámcově vysvětlit princip psychosomatiky.

příklad z praxe

Jedna žena ke mně přišla s ekzémem kolem očí. Onemocněl jí velmi blízký člověk a v rodině nebyli zvyklí vyjadřovat smutek pláčem. Její emoční zodpovědnost přebrala kůže.

 

„Kůže je hraniční orgán, odděluje nás od vnějšího prostředí a hodně o nás vypovídá. Studem se červenáme, strachy zbledneme, zimou naskakuje husí kůže. Nebo je toho na nás tolik, že se z toho osypeme. Jedna žena ke mně přišla s ekzémem kolem očí. Onemocněl jí velmi blízký člověk a v rodině nebyli zvyklí vyjadřovat smutek pláčem. Její emoční zodpovědnost přebrala kůže,“ vybírá případ z praxe.

Doktorka Petrovská začínala jako čistě biologicky orientovaná lékařka. Nastoupila na pražskou kliniku, která byla v rámci někdejší Rady vzájemné hospodářské pomoci vybrána pro léčbu lupénky. „Disponovala jsem bohatším rejstříkem nejmodernějších léčebných prostředků než kolegové z jiných pracovišť. Fungovaly razantně a rychle, ale měly jednu chybu: nevyléčily každého a mně nebylo jasné proč,“ vzpomíná. Petra Petrovská si začala všímat souvislostí, zajímalo ji, co se dělo v životě lidí, kteří onemocněli. „Každý člověk somatizuje, ale když se sebou umíte pracovat, somatický symptom mizí a vy se uzdravíte.“

Psychosomatických pracovišť jsou u nás desítky, ale často o jednom člověku. Těch větších, s týmem lékařů a psychologů, není víc než deset. První lůžkové oddělení otevřela (v rámci psychiatrického oddělení) nemocnice v Ostrově nad Ohří.

Copak máte na srdci?

„Komplexní medicína je medicína dialogu. Vyšetření trvá minimálně hodinu. Zajímáme se o profesi pacienta, o jeho rodinu, koníčky, způsoby odpočinku, posuzujeme jeho fyzickou kondici a stav psychiky,“ vysvětluje MUDr. Jan Hnízdil v ordinaci pražského Centra ucelené rehabilitace. Na rozdíl od obýváku dermatoložky Petrovské Hnízdil vyšetřuje v klasicky zařízené ordinaci, byť moderní nábytek a barevné stěny působí sympatičtěji než bílá nebarva. Uprostřed stojí vyšetřovací lůžko, na pohovor navazuje klinické vyšetření. Do psychosomatických ordinací se nechodí za tajemnou silou kamenů, k dispozici jsou moderní diagnostické přístroje a pacient odejde s receptem, pokud je medikament akutně nutný.

co říká doktor hnízdil

Komplexní medicína je medicína dialogu. Vyšetření trvá minimálně hodinu. Zajímáme se o profesi pacienta, o jeho rodinu, koníčky, způsoby odpočinku, posuzujeme jeho fyzickou kondici a stav psychiky.

Aby bylo jasno: nejde tu o souboj alternativy a antibiotik, nýbrž o prolnutí výhod pro pacienta z obou stran. Absolutně prvořadá je role lékaře. Nejprve musí sejít dolů z piedestalu poloboha. Psychosomatika chce partnerský vztah s pacientem, založený na důvěře a výměně pravdivých informací, a to z obou stran. Ani léčebný postup není nařízen, nýbrž dohodnut. Bolí vás záda, protože jste si toho naložil moc, pane Dvořáku? Ano, sedíte celý den v kanceláři, ale netíží vás i starosti? Odložit bude potřeba obojí, aspoň trochu. Že nemůžete nechat druhé práce, protože splácíte hypotéku? Tak aspoň víkendy byste si mohl vyšetřit pro sebe a trochu se začít hýbat. K tomu nabízím dvakrát týdně rehabilitaci, uvolňování zad, koupele a lehké cvičení. Půjde to i bez léků. Souhlasíte? Výborně: jsme dohodnuti. Tento modelový náznak dialogu naznačuje, že „uživatelsky“ mnohem příjemnější je rovněž jazyk, jímž takový lékař s pacienty hovoří.

„Jak pomáhají lidem léčitelé? Zázrakem ne, mezilidským zájmem o ně ano. Dobrý léčitel s životní zkušeností a sebereflexí dokáže vysvětlit, kde člověk dělá chybu, protože nemoc a bolest jsou informace,“ říká lékař Hnízdil a dodává: „Jistě se mezi léčiteli vyskytují i lidé psychicky narušení, jenže ty lze najít i mezi lékaři. Bílý plášť negarantuje, že zvolený postup je jediný, nejlepší nebo bezpečný. Kladu si otázku, zda je pro pacienta větším nebezpečím medicínsky nevzdělaný léčitel, který mu chce upřímně pomoci, nebo člověk s titulem MUDr., jenž mu předepisuje zbytečné léky za provizi od farmaceutické firmy.“

Chorobopisy přetavené v životopisy

Podle komplexní medicíny může identický stres způsobit u dvou různých lidí dvě různé choroby; stejně jako může jeden člověk somatizovat stresy z různých příčin v jednu a tu samou chorobu.

„Je běžné, že do ordinace vstupuje člověk s problémem a opouští ji pacient s diagnózou. My lidem ty diagnózy bereme a z chorobopisů děláme zase životopisy,“ pokračuje ve výkladu MUDr. Hnízdil a zní to trochu jako z příručky. Hned mi také jednu dává. Svou vlastní. Spoluautor: Jiří Šavlík. Název: Jak vyrobit pacienta. Motto v předmluvě: „Lékařská věda dosáhla takového pokroku, že nikdo na světě už není zdravý.“

„Medicína ještě nikdy v historii neměla tak úžasné možnosti techniky a léčby. Lidé ještě nikdy v historii neměli tolik informací A ještě nikdy v historii tak často a kvalifikovaně nestonali,“ argumentuje Jan Hnízdil. „Všichni tvrdí, že krize zdravotnictví je způsobena nedostatkem peněz. Naopak: nedostatek peněz je důsledkem toho, jak se dělá medicína v praxi. Většina vyšetření a léků se předepisuje zbytečně a z rozpaků, protože skutečné příčiny potíží zůstávají nepoznané. Současný systém tlačí na léčení chorob. Dovedeno do důsledků: uzdravený člověk se nevrátí, a tudíž nepodpoří prodej léků. Pokud by se lidé začali hromadně uzdravovat, medicínsko-farmaceutický komplex by se zhroutil. A to nelze dopustit.“

Organismus jako stroj

Kdyby vás to po cestě zlobilo, odvezte to do většího servisu. Třeba Bulovka je dobrá. Nebo Krč.

Staří Číňané svému lékaři platili, dokud zůstávali zdraví. Jakmile onemocněli, bylo lékařovým vlastním ekonomickým zájmem vyléčit své chlebodárce co nejrychleji. My na to jdeme po evropsku, v Descartových stopách, racionalisticky: tělo bez duše předložíme v ordinaci expertovi. Tlak, tuky, tady to mám zablokovaný. Servisní mechanik v bílém plášti dotáhne šrouby, my vyjdeme z ordinace, necháme duši zpátky nasednout do těla a hurá pedály zase k podlaze. Kdyby vás to po cestě zlobilo, odvezte to do většího servisu. Třeba Bulovka je dobrá. Nebo Krč. A velmi nás zajímají cifry. Kolik měsíčně stojí zdravotní pojištění, jaký je rozpočet ministerstva zdravotnictví na příští rok, kde je to bez poplatku.

Jakým způsobem se léčíme, to už nás tolik nevzrušuje. Když čeští novináři před časem přišli s důkazy o korupční cestě dermatologů do Egypta výměnou za předepisování léků konkrétní farmaceutické firmy, zájem o tenhle typ nikoliv výjimečné úplatkářské praxe se trochu zvedl, ale záhy opět opadl. „Že pacient neodejde z ordinace spokojený, dokud nedostane recept, není jeho chyba. Tak jsme si ho my doktoři vychovali,“ krčí rameny lékař Hnízdil. „A teď je za to trestáme poplatky.

Reforma vychází z předpokladu, že veškerá medicínská péče je špičková a přesně indikovaná a jen chybí peníze, což vyřeší poplatky. Nesmysl. Problém je mnohem hlubší. Jenže systém narostl do natolik obludných rozměrů, že se už reformovat nedá. Podle mě se zhroutí vlastní vahou.“

Nejde tlačit na pilu

Před šesti lety obešel Jan Hnízdil se svým spolupracovníkem Jiřím Šavlíkem lékařské fakulty, ministerstvo zdravotnictví, VZP, lékařskou komoru i Českou lékařskou společnost JEP s nabídkou projektu komplexního přístupu k pacientům. Bezvýsledně.

První lékařskou fakultou, která dala psychosomatickou problematiku do výuky mediků ve větším rozsahu, je Ústav lékařské psychologie a psychosomatiky při Masarykově univerzitě v Brně. Psychosomatiku začlenili loni v září a při sestavování rozvrhu narazili na symptomatický oříšek: předmět psychosomatiky se málem nevešel do rozvrhu nabitého biologickými informacemi. O psychosomatické problematice se vyučuje ještě v Ústavu sociálního lékařství při Lékařské fakultě UK v Hradci Králové, avšak samostatné katedry, které by se věnovaly výlučně výuce psychosomatiky, v Česku nejsou.

Na druhou stranu v kurzech České lékařské společnosti JEP momentálně studují stovky lékařů. Institutů, které pořádají akreditovaný výcvik, je v Česku přes třicet. Loni byla přeložena první učebnice Základní psychosomatické péče, podle níž se vyučuje v Německu. Tam je „psychoterapeutische Medizin“ už pětadvacet let jedním ze základních atestačních oborů, má podporu německého lékařského spolku a je součástí veřejného zdravotnictví ze zákona.

„Němečtí kolegové se obrátili nikoliv na odborné společnosti, nýbrž na pojišťovny a ty, protože podnikají, pochopily, že léčba pacientů s funkčními poruchami je stojí obrovské peníze,“ vysvětluje MUDr. Chvála, který se rovněž snaží prosadit psychosomatiku a komplexní přístup k pacientům do českých ordinací a nemocnic. Jeho pracovní skupina zpracovala návrh zavedení základní psychosomatické péče v ČR, která by kopírovala osvědčenou německou praxi. Konkrétní návrhy se týkají nejen metod (jako základ berou aspoň dvacetiminutový rozhovor s pacientem výlučně o aktuálním stavu jeho nemoci), ale i honorování (body pro pojišťovnu) a systému vzdělávání lékařů.

Autoři původně plánovali, že by návrh do praxe uvedli v roce 2010. To se nestane. „Vždyť jen nepatrná změna v našem zdravotnictví – třicetikorunové poplatky – vedla k likvidaci reformy. Spoléháme spíše na postupný vývoj a na výchovu jak veřejnosti odborné, tak laické,“ odhaduje lékař Chvála. „Kdyby to ovšem byl nový lék, šlo by všechno velmi rychle.“

Psychosomatika a zdraví
Psychosomatika jako pojem má svůj původ ve starověké řečtině a to z dvou slov „psyché“ – duše a „soma“ – tělo. Její úlohou je zkoumat vztahy mezi těmito dvěma slovy a to hlavně z vlivu psychických funkcí a pochodů naorganizmus (Poněšický, 2002).
Psychologické faktory somatických onemocnění zkoumala i psychosomatická medicína, která potvrdila vztah mezi tělesným stavem a psychickými i emocionálními složkami. Později byla do tohoto vztahu přidaná i sociální složka(Křivohlavý, 2001). V užším slova smyslu je psychosomatika stále chápána jako problematika omezeného druhu chorob, při kterých jsou tělesné obtíže, změny a poruchy funkce podmíněné duševním stavem.
V širším slova smyslu jde o komplexní pohled na člověka a jeho zdraví. Protože kategorie zdraví, vymezení choroby, zdravotní a funkční stav jsou podmíněné nejen tělesně, ale také duševně, sociálně, zvyklostmi dané společnosti, vlivy a nároky prostředí. Z toho vyplývá, že psychosomatika je podmíněna biopsychosociálně. Tento model do písemné formy zavedl Engel. Obsahuje principy multifaktoriality a systémový přístup. Multifaktoriálný pohled mluví o několika příčinách vzniku nemocí. To pomáhá objasnit vznik psychosomatických chorob, kdy příčinou nejsou jen různé psychosociální faktory, ale jsou k nim přidružené i další.
Existují tu vzájemné vztahy mezi vyšší nervovou činností a somatickými a vegetativními funkcemi organizmu. Faktory vyvolávající chorobu jsou v tomto případě většinou negativní dlouhotrvající a intenzivní emoce. Jejich negativní vliv se projevuje vznikem poruch normálních vztahů mezi mozkovou kůrou a podkůrovými centry. Kvůli těmto poruchám potom vznikají složité onemocnění. Do tohoto vztahu zasahuje i endokrinní systém, který podmiňuje stálost a trvání chorobných změn v činnosti vnitřních orgánů. A teorie stresu se zaobírá negativním působením stresu na organizmus
Mezi pojmy psychosomatika, zdraví a choroba je úzká souvislost, tak je potřebné definovat i tyto dva pojmy:
zdraví se dá definovat různými způsoby závisícími i od samotného člověka, který zdraví definuje a závisí to i od jeho povolání. Definice zdraví se však neměnila jen vzhledem na historii a vývin lidských profesí a odvětví společnosti, ale taky vzhledem na historické mezníky
a zdraví spojením čtyř hlavních oblastí: těla, osobnosti, vztahů a ducha. Tyto složky jsou chápané jako systém, který je integruje. Taktéž uvádějí souhrn teorií Davida Seedhouse z roku 1986. První teorie pojímá zdraví jako ideální stav. Druhá teorie ho vymezuje jako úroveň tělesné a duševní zdatnosti umožňující každodenní činnost a jestliže nesplní tuto úroveň, musí se přizpůsobit roli nemocného. Další teorie mluví o zdraví jako o určitém druhu zboží, s kterým je možné libovolně manipulovat v rámci obchodních transakci. Poslední teorii z jeho souhrnu tvoří soubor menších teorií, které považují zdraví za osobní sílu či určitou schopnost těla, intelektu a nebo metafyziky.
člověk může aspoň z části ovlivňovat svoje zdraví a to např. dobrými stravovacími návyky, udržováním tělesné kondice a nebo relaxem, či jinými metodami, kterými si může pomoct, když prostředí okolo je možné měnit jen minimálně. Oběťmi psychosomatických onemocnění jsou většinou pesimističtí a introvertní lidé, kteří mají zlý vztah k sobě i jiným a mají na sebe příliš velké nároky. Takový člověk pociťuje hodně negativních myšlenek a emocí a není schopný se s nimi někomu lehce svěřit.
komunikace a otevřenost člověka důležitá pro jeho zdraví. Mluví i o specifickém prostoru a čase člověka, které jsou též důležité pro jeho osobní rozvoj. „Zdraví je tedy výrazem nerušeného a neovlivnitelného prostorového bytí ve světě. Choroba vzniká tehdy, když se individuální prostor člověka trvale smršťuje a chřadne.“ A je též projevem toho, když si „člověk utváří přítomnost na základě jím zvolených plánů budoucnosti a přitom hodnotí svoji minulost jako zkušenost.“ (Danzer, 2001)
Důležitý pro člověka je i pohyb, jeho celková aktivita, koordinace pohybů a z toho později vyplývající koordinace svého chování, to znamená celková seberegulace a též postoj člověka k sobě samému.
Osobnost a vznik psychosomatických poruch
V současnosti je člověk stále v interakci s jinými lidmi. V této interakci každý člověk reaguje jinak. Každý z nás má různé postoje, zájmy, vlastnosti a schopnosti, které v rámci interakce aplikujeme. Na světě se nenajdou dva lidi, kteří by měli stejné chování, ale jsou určité vlastnosti a schopnosti specifické pro určitou osobnost. Stejně i člověk s psychosomatickým onemocněním má většinou některé vlastnosti, které předpokládají větší náchylnost k těmto onemocněním.
Důraz se klade na postoje člověka k určitým situacím. Například k situaci náhlé nezaměstnanosti může osoba zaujmout různý postoj, který je zjednodušeně negativní a pozitivní. Vždy existuje více možností se se situací vyrovnat, člověk se jí může poddat a nebo s ní bojovat, nechat se situaci ovlivnit a nebo ovlivnit ji. Hodně záleží na schopnosti člověka bojovat s překážkami.
Jak už bylo řečeno, ohroženi jsou nejvíce lidé častěji podléhající depresím a anxiozním pocitům, ale i ti kteří mají problémy projevit svoje pocity.
Při různých psychosomatických onemocnění je přítomný i pocit méněcennosti, negativní vztah k vlastní osobě. I určité osobností rysy jako např. perfekcionizmus je přítomný při psychosomatických onemocněních, v tomto případě hlavně při bulímii a anorexii

Nemocí jsou stovky, pacient je vždy jen jeden

Honzák Radkin
Z rubriky Historie oboru, Psych@som 2/2003

SCIENCE: A force that made gods of us before we had earned the right to be people. Jean Rostand

V postgalileovském období vznikají vědy jako svébytný a ideologicky nezávislý způsob zkoumání, poznávání a výkladu skutečností; jejich filozofií je pozitivismus, jejich snahou nalezení lineárně kauzálních souvislostí mezi zkoumanými jevy, na jejichž základech jsou schopné predikce. Pokud daná oblast neposkytuje místo pro hledání souvislostí (např. geologie), dominuje snaha po co nejpřesnější taxonomii. Za ideální představitelku věd byla pokládána newtonská fyzika, která dokázala bez redundantních spekulací vysvětlit „jen“ na základě gravitace pohyby ve sluneční soustavě a s neuvěřitelnou přesností předvídat postavení planet na desetiletí do budoucnosti.

Také medicína se toužila vymanit ze staletého dědictví Hippokrata, Galena a Íbn Síny a ze zavádějícího nánosu středověku, nicméně objekt jejího zájmu – člověk – byl v té době ještě obdařen nesmrtelnou duší a církev neměla v úmyslu vzdát se své kompetence v této oblasti. Církev sice mlčky povolila pitvu mrtvého těla, smrtelné schrány nesmrtelné duše, dál ale ustupovat nehodlala a dala to srozumitelně najevo.

Začínající medicínské vědě pomohl tehdejší velký filozof René Descartes. Navrhl, aby se medicína věnovala člověku „jako rozumnému stroji“ a starost o duši ponechala v kompetenci teologie a filozofie. Nemoc pak představuje poruchu tohoto rozumného stroje a lékař je odborník, který přichází, poruchu diagnostikuje a dle svých možností napravuje. Mechanistickému myšlení doby tato alternativa plně vyhovovala a medicína ji přijala za svou.

Tak byl položen filozofický základ biomedicínského modelu , který v praxi završil v roce 1858 pruský patolog Rudolf Virchow. Biomedicínský pohled dodnes do značné míry vnímá člověka jako rozumný stroj, jak vyplývá například z prohlášení: Jedna nemoc – jeden gen. Psychosociální vlivy nemají v této koncepci žádné adekvátní místo.

Od samého začátku vědecké medicíny je hlavní důraz kladen na „nemoc“ a na její objektivní důkazy. Koncept nemoci tak začáná zastiňovat konkrétního pacienta, který se ve svých výpovědích může mýlit, může zapomínat, může zdůrazňovat nepodstatné okolnosti na úkor podstatných, může měnit své údaje jak podle svých představ o nemoci, tak podle jasných i nevědomých cílů. Pacient je zkrátka nespolehlivý element – jediné, na co je možné se spolehnout jsou objektivní nálezy.

Objektivních metod exponenciálně přibývá: od primitivního poklepu a poslechu, přes vyšetřování nejrůznějších tělesných šťáv, detekci bakteriální či virové noxy, až po zobrazovací metody. Toto zbožštění diagnostické technologie kritizoval již ve 40. letech minulého století americký internista Tinsey Harrison: „Rozmáhá se neblahý zlozvyk, že po pětiminutové anamnéze následuje pětidenní kartáčová palba vyšetřovacích metod v naději, že z laboratorního klobouku se nám podaří vytáhnout diagnostického králíka.“

Šedesátá a sedmdesátá léta přinesla další rozvoj technologií a nastolila období heroické medicíny, pro níž se nezdálo nic neuskutečnitelného. Objevy genetiky, transplantace orgánů, eradikace neštovic a další úspěchy se zdály závat zapravdu nezřízenému vědeckému optimismu. Medicína jako by zapomněla, že jedním z jejích předních úkolů je pomáhat člověku v utrpení, se dále specializovala, superspecializovala a dehumanizovala. Umění naslouchat a umění pronést dobré slovo se nedostaly do žádných diagnostických a terapeutických algoritmů.

Všechny nesporné úspěchy biomedicínského přístupu přece jen trochu kalí skutečnost, že zejména lékařům v první linii kontaktu přibývá nemocných trpících poruchami a obtížemi, na něž není možné beze zbytku aplikovat pouze vědecká kriteria. Jsou to pacienti s funkčními poruchami, kteří mají mnoho subjektivních obtíží a stesků a velmi chudý až žádný objektivní nález.

Z diagnostických rozpaků, pod tlakem naléhání pacienta a někdy také z alibismu procházejí tito nemocní řadou specializovaných vyšetření a odborných konzultací. Čerpají čas (a trpělivost) lékaře, ekonomické zdroje, pracovní neschopnost a další lidský a ekonomický potenciál, přičemž se neúmyslně stávají zdrojem frustrace všech, kteří v dobré víře spolehli na technokratická řešení.

Fragmentarizace pacienta má své příčiny i následky; příčina je možné vidět ve zbožštění diagnózy a v medicinizaci sociální patologie. Následkem fragmentarizace jsou stoupající náklady spojené s takto orientovanou péčí, ale i s péčí o ostatní pacienty. Tam, kde by byla namístě moudrá rozvaha, rozjíždí se, zcela v duchu Harrisonova povzdechu, kolotoč vyšetřovacích postupů, který málokdy přináší rozumné řešení.

Tyto neduhy včetně otrockého dodržování všech doporučených postupů kriticky postihl článek Johna Goodwina, otištěný v NEJM nazvaný Geriatrie a limity moderní medicíny. (1) Autor je geriatr a zamýšlí se nad skutečností, proč moderní medicína neslouží dost dobře starým lidem. Geriatričtí pacienti jsou zrcadlem odrážejícím některé absurdity moderní medicíny.

Primární role diagnózy spočívá v požadavku nejprve stanovit přesnou diagnózu, aby bylo možné správně (kauzálně) léčit. Při současné technizaci medicíny, kdy je prakticky možné většinu nálezů vizualizovat, dostává se tento náročný aspekt mezi požadavky lege artis stanovené diagnózy Jako příklad uvádí kasuistiku starého muže, který se těšil celkem dobrému zdraví a trápila ho jen tříselná kýla. Před plánovanou operací byla provedena serie vyšetření a radionuklidové vyšetření srdce ukázalo abnormní nález. To mělo za následek katetrizaci srdce, při níž byla prokázána kritická stenóza jedné věnčité tepny. Ještě před její operací byla provedena operace karotidy pro odstranění stenózy zde zjištěné (stenóza byla funkčně nevýznamná). Při této operaci nastala emobolizace do mozku s následnou cévní mozkovou příhodou, která odložila plánovanou operaci srdce o 6 měsíců. Po roce byl pacient celkem v pořádku až na slabost a zhoršenou pohyblivost jedné poloviny těla. Jeho kýla zůstala neoperována, protože vzhledem ke snížené pohyblivosti mu nezpůsobovala větší obtíže.

Za stejně nesmyslné a rizikové považuje radikální operace karcinomů prostaty, zjištěných na základě screeningových vyšetření PSA, které místo k úlevě, vedou k rozsáhlým poškozením jak funkční zdatnosti, tak z toho vyplývající kvality života.

Medicinizace (medikalizace) je kritizována již ve známé knize Ivana Illiche Medical nemesis (2). Její autor poukazuje na to, že téměř všechny aspekty lidského života, včetně těch „nejnormálnějších“ se dostaly do „rubriky“ tělesného nebo duševního zdraví: porod, výchova dětí, řešení problémů a strastí, kriminalita, smutek, ambice, všechny typy tělesných a psychických odchylek a také smrt. Tato skutečnost brání reálné možnosti využití osobní i kolektivní moudrosti a mnoho běžných životních aspektů se dostává pod kontrolu medicíny, která se vyznačuje biologickým determinismem a snahou po technickém řešení problémů.

Kromě „výroby“ nových nemocí (alkoholismus, různé závislosti) se medicína ve svém preventivním úsilí zaměřuje i na „proto-nemoci“, tedy stavy, které mohou, ale nemusejí vést k pozdějšímu rozvoji choroby. Ti, kteří se hlásí mezi kritiky medicinizace, nemusí být L udditi a bourat stroje, protože braly lidem práci. Je nespornou skutečností, že léčba vysokého TK nebo osteoporózy předchází mnoha závažným komplikacím, zároveň však technologicky pojatá prevence v jiných oblastech může páchat škody. Ukázkou je např. již zmíněné plošné vyšetření PSA.

Role lékaře je v této situaci natolik technologizována, že se zapomíná na hlavní náplň tohoto povolání: zmírňovat utrpení. Většina klinických lékařů má téměř obsedantní potřebu stanovit u své 80leté pacientku diagnózu artritidy, osteoporózy a počínající Alzheimerovy demence a tyto stavy intenzivně „léčit,“ Kontrastem proti takovému přístupu je stejně stará osoba, která si občas postěžuje, že ji pobolívají klouby a že má potíže s pamětí. Otázka, zda nemá ta druhá lepší kvalitu života, je jednoznačně zodpovězena: ANO. Přiměřená pomoc lékaře a dobrý přístup okolí pomáhá víc než vědecký expert.

Náklady spojené s péčí o staré lidi stoupají s technizací medicíny, kdy místo rodinného lékaře ošetřují pacienta desítky „expertů“ nabízejících zdání dokonalé technologie, která pochopitelně je velice nákladná a zatěžuje zdravotnické rozpočty, takže následně pojišťovny přestávají proplácet i řadu nezbytných úkonů. „Přeléčení“ 50letého pacienta je většinou nedbalost a plýtvání prostředky, ale „přeléčení“ 80letého pacienta představuje jeho vážné ohrožení. Medicína založená na vědeckých důkazech (Evidence Ba sed Medicine) není laskavá ke starým nemocným: vychází z multicentrických, kontrolovaných, dvojslepých studií, jejich analýz a metaanalýz a přináší odpověď na technicky položené otázky. 75letý pacient se však v drtivé většině případů nevejde do takto definovaného„chlívku.“ „Nejvýznamnější zdroj, užitečný při péči o starší nemocné – dostatek času, empatie a komunikačních dovedností – není v požadavcích EBM vůbec zahrnut.“ (1)

Zdá se, že současná medicína si vzala příliš velké sousto. Jakoby se samotná úleva v utrpení zdála příliš malým cílem. Ukázkou může být situace, která nastala po úmrtí Matky Terezy; řada komentářů vyzněla v tom smyslu, že za svého života nezasáhla „kořeny chudoby.“ Pouze pomohla několika jejím obětem. Víra v účinnost „zasahování kořenů“ hraničí s naivitou a lidem, kteří zasahují kořeny zřídkakdy zůstanou čisté ruce.

Řešením kritického stavu se jeví přijetí biopsychosociálního modelu, který více než o „eradikaci nemocí“ uvažuje o „člověku ve zdraví a nemoci“ a který je s to brát v úvahu psychosociální faktory stejně vážně, jako faktory biologické. Pro pacienta totiž nepředstavuje nemoc jenom virchowiánskou poruchu buněk, tkání, či orgánů (i když z primitivní podoby tohoto modelu vychází při požadavcích na léčbu na úrovni hraničící s magií), ale také subjektivní potíže, omezení, diskomfort a zhoršení kvality života, a to bez ohledu na to, jaké skutečné etiopatogenetické souvislosti jeho zdravotní stav má. L ékař by měl umět vyjít vstříc potřebám svého pacienta daleko ochotněji, než diktátu technokratické a byrokratické doktriny.

Literatura
• Goodwin,J.S.: Geriatrics and the limits of modern medicine. NEJM, Vol.340, 1999, No.16, s.1283-1285
• Illich,I.: Medical nemesis (The expropriation of health) Random House, New York, 1976, 294 s.

Praha, 8.12.2002